來(lái)源｜廣東醫(yī)保

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用**涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，廣東省醫(yī)保局本期選取了12個(gè)騙保典型案例，涉及分解項(xiàng)目收費(fèi)、轉(zhuǎn)賣藥品、冒名就醫(yī)、掛床住院等違法違規(guī)行為。上述通過(guò)非法手段騙取醫(yī)保基金的行為，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴(yán)懲。

在此，廣東省醫(yī)保局提醒每一位參保人，維護(hù)醫(yī)?；?*，事關(guān)你我，人人有責(zé)。請(qǐng)廣大參保人增強(qiáng)法律和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，妥善保管好自己的醫(yī)保卡（醫(yī)保電子憑證)，不出租、不出借，自覺(jué)抵制騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。發(fā)現(xiàn)騙保行為，請(qǐng)及時(shí)向當(dāng)?shù)鼗蛏霞?jí)醫(yī)保部門舉報(bào)，醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，合力守護(hù)人民群眾的“救命錢”。

案例一、深圳市復(fù)亞醫(yī)院違規(guī)案

根據(jù)日常巡查線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)深圳復(fù)亞醫(yī)院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?.0萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，深圳市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：約談該院負(fù)責(zé)人；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?.0萬(wàn)；處1倍罰款3.0萬(wàn)元。

案例二、深圳市黃某騙保案

根據(jù)群眾舉報(bào)線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)黃某利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品接受返還現(xiàn)金，涉及醫(yī)保基金1.48萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》《深圳市社會(huì)醫(yī)療**辦法》等規(guī)定，深圳市醫(yī)保局對(duì)黃某作出如下處理：責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?.48萬(wàn)元；處五倍罰款7.39萬(wàn)元；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能12個(gè)月；將該線索移送公安部門進(jìn)一步處理。

案例三、珠海市明德醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)珠海市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，珠海市明德醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?.11萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，珠海市醫(yī)保局責(zé)令該公司退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?.11萬(wàn)元；處1倍罰款3.11萬(wàn)元。

案例四、珠海市陳某、胡某騙保案

經(jīng)珠海市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胡某在其家人呂某不知情的情況下，將呂某的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借給陳某并協(xié)助其冒名就醫(yī)，涉及醫(yī)保基金416.2元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)**法》《廣東省社會(huì)**基金監(jiān)督條例》等規(guī)定，珠海市醫(yī)保局對(duì)陳某、胡某作出如下處理：責(zé)令陳某退回騙取的醫(yī)?；?16.2元，并處2倍罰款832.4元；對(duì)胡某處2倍罰款832.4元。

案例五、韶關(guān)市韶康醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)韶關(guān)市湞江區(qū)醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，韶關(guān)市韶康醫(yī)院存在腰椎間盤(pán)突出推拿治療等項(xiàng)目超出醫(yī)囑記錄的次數(shù)，將低價(jià)項(xiàng)目中血清肌酸激酶測(cè)定（干化學(xué)法）等項(xiàng)目串換為高價(jià)項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金21.29萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《韶關(guān)市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》等規(guī)定，湞江區(qū)醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?1.29萬(wàn)元；處罰款63.87萬(wàn)元。

案例六、梅州市吉某違規(guī)案

根據(jù)群眾反饋線索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)參保人吉某存在冒用他人的特定門診專用證就醫(yī)報(bào)銷等違法情況，涉及醫(yī)?；?194.81元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)**法》等規(guī)定，梅州市五華縣醫(yī)保局對(duì)吉某作出如下處理：責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?194.81元；處2倍罰款2389.62元。

案例七、汕尾市陸豐市人民醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)陸豐市醫(yī)保局現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，陸豐市人民醫(yī)院涉嫌存在掛床住院等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?469.52元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，陸豐市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回違規(guī)的醫(yī)?；?469.52元；處罰款7469.52元。

案例八、陽(yáng)江市網(wǎng)雨大精神病?？漆t(yī)院違規(guī)案

經(jīng)陽(yáng)江市醫(yī)保局專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)江網(wǎng)雨大精神病?？漆t(yī)院涉嫌存在彩色多普勒超聲和常規(guī)心電圖過(guò)度檢查等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?4.31萬(wàn)元。依據(jù)《陽(yáng)江市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定，對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理決定：責(zé)令整改；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?4.31萬(wàn)元。

案例九、湛江市吳川市康復(fù)醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)廣東省醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吳川市康復(fù)醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金85.37萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)社會(huì)**法》等規(guī)定，廣東省醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?5.37萬(wàn)元；處罰款68.61萬(wàn)元。

案例十、茂名市茂南區(qū)萬(wàn)匯藥店違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報(bào)線索，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)茂名市茂南區(qū)萬(wàn)匯藥店存在利用醫(yī)保電子憑證二維碼為非醫(yī)保定點(diǎn)藥店提供醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金88.5元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，茂名市醫(yī)保局茂南分局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?8.5元；處3倍罰款265.5元；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月。

案例十一、潮州市饒平縣中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

根據(jù)舉報(bào)線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)潮州市饒平縣中醫(yī)醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?7.79萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等規(guī)定，潮州市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金27.79萬(wàn)元；處1.1倍罰款30.57萬(wàn)元。

案例十二、揭陽(yáng)市惠來(lái)惠民醫(yī)院違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報(bào)投訴線索，經(jīng)揭陽(yáng)市惠來(lái)縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)惠來(lái)惠民醫(yī)院存在將不符合入院指征的參保人收治入院等違規(guī)情況，依據(jù)《揭陽(yáng)市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，惠來(lái)縣醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金7.5萬(wàn)元。（原標(biāo)題為：曝光！廣東省2022年第四批騙保典型案例?。?

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