來源｜蕭山衛(wèi)計執(zhí)法

近期，蕭山區(qū)衛(wèi)生計生行政執(zhí)法大隊執(zhí)法人員在對多家醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，病歷資料書寫存在多種不規(guī)范的情況，特別是在一些醫(yī)療美容機構(gòu)中未按規(guī)定填寫病歷資料的問題較為突出：

@某醫(yī)療美容機構(gòu)，某患者的手術(shù)知情同意書上，無患者簽名和日期、手術(shù)植入材料信息填寫不完整：

@某醫(yī)療美容機構(gòu)，某患者的手術(shù)知情同意書上，無手術(shù)醫(yī)生簽名和日期。

@某口腔門診部，某患者的手術(shù)知情同意書上，告知內(nèi)容未填寫。

此外，還發(fā)現(xiàn)存在患者的手術(shù)記錄中手術(shù)時間與麻醉記錄和實際不一致，患者的病歷資料中缺少手術(shù)記錄等問題。

別小看這些細節(jié)“缺失”，要知道病歷是醫(yī)師記錄患者就醫(yī)過程的文書，包括門診病歷和住院病歷，是患者再就醫(yī)的重要參考，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，需要引起醫(yī)療機構(gòu)管理者和醫(yī)務人員的高度重視，必須嚴格按照規(guī)范書寫病歷。

病歷書寫基本規(guī)范

**衛(wèi)生部網(wǎng)站2010年2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》。

《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標準，保護患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和**。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭執(zhí)，提出了明確要求。

行政處罰依據(jù)

2018年10月，《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》頒布施行，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員病歷書寫與管理不規(guī)范需要承擔的法律責任，作出了明確規(guī)定，加大了此類違法行為的懲處力度。

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條**款：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料?！?

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；”。

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》實施以來，執(zhí)法人員已對多家醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定填寫病歷資料的違法行為進行了行政處罰。

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