醫(yī)療不良事件發(fā)生在一線結(jié)合具體實(shí)例說明，如：據(jù)了解，在血透中心做血液透析預(yù)沖洗管路時(shí)，發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)管路動(dòng)脈管路出漏水，及時(shí)發(fā)現(xiàn)更換管路，所幸未造成感染事故。通過此次事件，科室人員立即通知臨床科室立即查清楚同批次產(chǎn)品使用詳情。

為了減少醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生，需進(jìn)一步加強(qiáng)法律法規(guī)的建設(shè)，規(guī)范不良事件上報(bào)流程及管理辦法。醫(yī)院可以借鑒的實(shí)際辦法有：

建立專門針對(duì)醫(yī)院不良事件隊(duì)伍體系。其職能主要是對(duì)全院醫(yī)療器械使用的檢查、監(jiān)督、考核工作。由個(gè)人負(fù)責(zé)具體工作，日常管理有醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)。

各個(gè)臨床科負(fù)責(zé)人、護(hù)士長為不良事件監(jiān)測負(fù)責(zé)人。為了*監(jiān)測工作更加有效，不同科室在用時(shí)醫(yī)療器械時(shí)，科室*專人負(fù)責(zé)器械使用*登記工作。

遇到醫(yī)療不良事件的對(duì)策

在發(fā)生緊急醫(yī)療不良事故時(shí)，必須做到：

①立即停止使用該產(chǎn)品，同批次全部封存，做好相關(guān)登記工作，移交的醫(yī)院設(shè)備科。

②做好醫(yī)療器械不良事件登記表的登記，一起移交至醫(yī)院設(shè)備科。③必須向相關(guān)部門匯報(bào)不良事件的相關(guān)情況。

在醫(yī)療器械不良事件發(fā)生后，要做好事件對(duì)事件進(jìn)行追蹤、收集、分析、處理、反饋、以及之后要如何改進(jìn)工作，

①對(duì)醫(yī)療器械不良事件發(fā)生進(jìn)行組織調(diào)查，對(duì)提交不良事故登記監(jiān)測事件進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，發(fā)生事件的具體情況及目前進(jìn)展。

②醫(yī)院監(jiān)測小組對(duì)事件進(jìn)行分析，總結(jié)出事件發(fā)生的具體原因是什么，并且要給事件定性等級(jí)，之后對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室進(jìn)行通報(bào)，防止此類事件再次發(fā)生。對(duì)中輕度風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備加強(qiáng)監(jiān)測、關(guān)注、追蹤，具有嚴(yán)重、災(zāi)害性風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備、耗材、器械需暫停使用或者停止使用。

③針對(duì)不合格產(chǎn)品進(jìn)行替換產(chǎn)品。

④定期對(duì)不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，形成數(shù)據(jù)庫。

⑤提出對(duì)不良事故的改良意見或建議。

⑥定期對(duì)組織人員培訓(xùn)對(duì)不良事件發(fā)生的應(yīng)急處理，防范事件的發(fā)生。各單位工作落到實(shí)處，醫(yī)療器械不良事故才能得到很好的改善。